เคลม ประกันสุขภาพ FWD ใช้เอกสาร อะไรบ้าง ?

เป็นคำถามที่เจอบ่อยๆ ก่อนที่จะสมัครทำ ประกันสุขภาพ รวมถึงหลังทำประกันไปแล้ว เพราะตัวแทน คืออีกช่งทางสำคัญ ที่ให้ปรึกษาด้านเอกสารแก่ลูกค้า เราจึงอยากยกคำถามนี้ " เคลม ประกันสุขภาพ FWD " ใช้เอกสารอะไรบ้าง

มาตอบลูกค้าที่ทำประกันมาแล้ว มีประกันแล้วหลายเล่ม และ ผู้ที่กำลังสนใจหา ทำประกันสุขภาพ แต่ยังไม่มั่นใจว่า เอกสารจะจุกจิกแค่ไหน แล้วจะเบิกได้หรือไม่

การเคลมในตอนนี้ เราจะพูดถึงการสำรองจ่ายไปก่อน แล้วนำเอกสารจากโรงพยาบาล มาเบิกกับบริษัทประกัน หรือที่เรียกว่า Direct Claim หรือ การขอเงินชดเชยสินไหม

เมื่อผู้เอาประกัน ไม่ได้เข้าพักรักษาตัวที่ โรงพยาบาลในเครือFWD ที่เป็นคู่สัญญา นั่นหมายความว่า ต้องสำรองจ่ายก่อน จะไม่สามารถแฟ็กซ์เคลมได้

หรือ อีกกรณีคือ รักษาที่โรงพยาบาลในเครือ แต่ไม่ได้รับการอนุมัติ การแฟ็กซ์เคลม เนื่องจากประวัติโรคที่เป็นมาก่อน และ โรคที่เป็นปัจจุบัน

หลักฐาน ที่ต้องใช้ในการนำไปเคลม

1. ใบเสร็จรับเงินตัวจริงเท่านั้น ( หากหายต้องแจ้งความ ) หากทำประกันสุขภาพ ไว้หลายบริษัท และ คาดว่าบริษัทแรก จ่ายไม่ครบ ให้เขียนหนังสือกำกับไปว่า หากบริษัทนี้จ่ายไม่ครบ ขอใบเสร็จคืน เพื่อนำไปเคลมเพิ่มกับบริษัทที่2
   หากบริษัทประกันจ่ายไม่ครบ บริษัทประกันจะคืนใบเสร็จ และ ประทับตราระบุชัดเจนมาว่า จ่ายอะไรไปบ้างแล้วบ้างและ หากบริษัทใด จ่ายสินไหมครบถ้วน บริษัทนั้น จะยึดใบเสร็จไว้ ถือเป็นอันสิ้นสุด
2. ผลการรักษา และ บันทึกการรักษาครั้งนั้น (ประวัติการรักษ) ใบรับรองแพทย์ เขียนโดยแพทย์ผู้ทำการรักษา หากบริษัทประกันมีความสงสัย บริษัทประกันจะขอประวัติจากโรงพยาบาลเพิ่ม
3. เอกสารอื่นๆ ของผู้เอาประกัน เช่น สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน และ หน้าบัญชีธนาคาร

หากต้องรองจ่ายก่อน ให้ปรึกษาเรื่องเอกสารแบบฟอร์มการยื่นเคลมกับตัวแทน หรือ ปรึกษาบริษัท หรือ จะเคลมด้วยตนเอง ดูขั้นตอนการเคลม ผ่านแอพ Omne by FWD ทั้งหมด ได้ที่นี่

ขั้นตอนการพิจารณา ( กฎหมายบังคับ )

หลังจากบริษัทประกัน ได้รับเอกสารครบถ้วน บริษัทประกัน ต้องจ่ายสินไหมภายใน 15 วัน
แต่

• บริษัทประกันมีสิทธิ์ตรวจสอบความถูกต้องภายใน 90 วัน หลังจากเอกสารครบถ้วน

• บริษัทประกันต้องจ่ายดอกเบี้ย 15% ต่อปี ของสินไหมคำนวณลดต้นลดดอก หากเกิน 15 วัน หลังจากเอกสารครบถ้วน

•  หากเกิน 90 วัน บริษัทประกันยังไม่จ่ายสินไหม คปภ. จะปรับบริษัทประกัน 200,000 ถึง 500,000 บาท และ

  ปรับต่อวันละ 20,000 บาท จนกว่าจะจ่าย

สรุป การเคลมสินไหม แบบที่สำรองจ่ายไปก่อน

การที่ต้องสำรองจ่ายไปก่อน เมื่อนอนรักษาตัวที่โรงพยาบาล หรือ ไม่นอนก็ตาม เกิดจากหลายปัจจัยหลักๆคือ การรักษาที่โรงพยาบาลนอกเครือ หรือ โรงพยาบาลที่ไม่รับแฟกซ์เคลมของ FWD 

เมื่อต้องสำรองจ่ายไปก่อน อย่าลืมว่าการเบิกเคลมประกันสุขภาพ เป็นการคืนเงินจากค่ารักษา ที่คนทำประกันได้จ่ายไปให้โรงพยาบาลก่อน ไม่สามารถขอเบิกค่ารักษาเกินงบประมาณ ของแต่ละแผนประกัน หรือ แต่ละบิลได้