ประกันสุขภาพ ไม่ต้องสำรองจ่าย (fax claim) มีเงื่อนไขอย่างไร?
906 Views |
ประกันสุขภาพ ไม่ต้องสำรองจ่าย หรือ ที่เรียกติดปากว่า การแฟ็กซ์เคลม คือ การบริการเสริม ( ไม่มีกฎหมายบังคับใดๆ ) ในแผนประกัน เราต้องดูเงื่อนไขในกรมธรรม์ และ สัญญาเพิ่มเติมทั้งหมดว่า สามารถเบิกส่วนไหน กรณีใดได้บ้าง เช่น ประกันสุขภาพ สำหรับเบิกค่ารักษาเจ็บป่วย อุบัติเหตุ ที่มี OPD และ IPD หรือไม่ เป็นต้น
IPD และ OPD คืออะไร
เมื่อเราไปรักษาตัวที่โรงพยาบาล จะเห็นได้ว่า มีแผนกผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน และ ฉุกเฉิน ในที่นี่
IPD คือ การรักษาตัวแบบผู้ป่วยใน ซึ่งหมายความว่า "การรักษาตัวที่หมอวินิจฉัยถึงความจำเป็นว่า ต้องนอนรักษาตัวที่โรงพยบาล" เช่น การผ่าตัดไส้ติ่ง ผ่าตัดทอมซิล นิ่ว หรือ โรคร้ายแรงต่างๆ การเจ็บป่วยที่หมอไม่ได้วินิจฉัยให้นอนโรงพยาบาล แต่ผู้ป่วยร้องขอเอง อาจจะส่งผล ต่อการเคลม เช่น แฟ็กซ์เคลมไม่ได้ หรือ ขอเบิกเงินชดเชยไม่ได้ เป็นต้น
- OPD คือ การรักษาตัวแบบผู้ป่วยนอก ซึ่งหมายความว่า "การรักษาตัวที่หมอวินิจฉัยถึงความจำเป็นว่า ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล สามารถกลับบ้านได้ เช่น ท้องเสีย ปวดหัว ปวดท้อง" ลูกค้าที่รักษาคลีนิคใกล้บ้าน สามารถนำใบเสร็จ ใบรับรองแพทย์ มาขอเบิกสินไหม หรือ ค่ารักษาคืนได้ *แต่เบิกได้แค่บริษัทเดียวเท่านั้น ยกเง้นงบประมาณเกิน จะเบิกได้ 2บริษัทขึ้นไปได้ ทั้งนี้ต้องดูว่า เราซื้อ OPD แต่ละที่จำนวนเท่าไหร่ต่อปี เพื่อจะได้ไม่ซ้ำซ้อนในการเคลม
ประกันสุขภาพ ไม่ต้องสำรองจ่าย fax claim คืออะไร?
ประกันสุขภาพ คือ สัญญา หรือ ข้อตกลงกันว่าจะคุ้มครองตามสัญญา โดยการที่จะไม่ต้องสำรองจ่าย (fax claim) เป็นเพียงบริการเสริม ไม่ใช่สัญญา ไม่ใช่กฎหมาย และ บริษัทสามารถปฎิเสธได้ โดยให้ผู้ป่วย สำรองจ่ายค่ารักษาก่อน แล้วมาตั้งเบิกภายหลังกับบริษัท ซึ่งการเบิกภายหลัง จะมีกฎหมายคุ้มครองผู้เอาประกัน ดังนี้
บริษัทประกันต้องจ่ายสินไหมภายใน 15 วัน หลังจากเอกสารครบถ้วน
บริษัทประกันมีสิทธิ์ในการตรวจสอบเอกสารภายใน 90 วัน หลังจากเอกสารครบถ้วน ( ข้อ 2 ขัดแย้งข้อ 1 ) จึงมีข้อ 3 ว่า
หากเอกสารครบถ้วนเกิน 15 วัน บริษัทประกันยังไม่จ่ายบริษัทประกันต้องจ่ายดอกเบี้ย 15%/ปี คำนวณลดต้นลดดอก
หากเกิน 90 วันบริษัทประกันยังไม่จ่าย คปภ ปรับ 200,000 ถึง 500,000 บาท ปรับต่อวันละ 20,000 บาท จนกว่าจะจ่าย
เป็นอันว่าไม่มีกฏหมายบังคับ การแฟ็กซ์เคลมใดๆ ทั้งสิ้น ทุกบริษัทตั้งเงื่อนไขไว้เพื่อ เป็นบริการเสริมแก่ผู้เอาประกันภับเท่านั้น ดังนั้น ผู้เอาประกัน ไม่ควรปกปิดโรคที่เป็นมาก่อน หรือ โรคประจำตัว รวมไปถึง การเคยรักษายตัวในโรงพยาล คลีนิค และ ผลการตรวจสุขภาพประจำปี การแถลงความจริงตั้งแต่แรก ส่งผลดีแก่ผู้เอาประกันมากที่สุด เพราะถ้ามาถูกตั้งแต่แรก ไม่มีเหตุผลใด ที่บริษัทจะไม่จ่าย
ปัจจัยที่ทำให้ แฟ็กซ์เคลมไม่ได้
ต้องแยกข้อสัญญา กับ การบริการออกจากกันนะคะ อย่าลืมคำนึงเสมอว่า การไม่ต้องสำรองจ่าย คือ บริการเสริมของแต่ละบริษัทเท่านั้น อีกคำถามที่พบบ่อยคือ แล้วทำไมผู้เอาประกันบางราย แฟ็กซ์เคลมได้ บางรายแฟ็กซ์เคลมไม่ได้
ให้ดูปัจจัยต่างๆดังต่อไปนี้
ดุลพินิจของผู้พิจารณาสินไหม ( มีสิทธิ์สงสัย และ มีสิทธิ์ขอตรวจสอบตามกฎหมาย ) บังคับไม่ได้
อายุผู้เอาประกัน ( พึ่งทำประกันยังไม่เกิน 2 ปี บางโรคต้องดู 5 ปี ) เช่น ผู้เอาประกันอายุน้อยเกินไป หรือ อายุมากเกินไป เจ้าหน้าที่มีความสงสัย
อายุกรมธรรม์น้อยกว่า 2 ปี ( บางโรค 5 ปี ) เพราะ ม 865 บังคับใช้ 2 ปี มีบางโรคที่ป่วยมาก่อนบังคับใช้ 5 ปี แม้จะโมฆียะไม่ได้แต่ยังไม่จ่าย
ผู้เอาประกันให้ข้อมูลไม่ครบถ้วน เจตนาปกปิดแถลงเท็จ หรือ เคยมีการรักษาตัวในอดีต ( โดย โรงพยาบาล ตรวจค้นพบในระบบ )
ตัวแทนที่ขาดประสบการณ์ ให้ข้อมูลของผู้เอาประกันไม่ครบถ้วน เช่น ระยะเวลารอคอย หรือ การการันตีว่า สามารถเบิกได้ 100% ( โรงพยาบาล ค้นพบประวัติในระบบ )
คำถามที่สำคัญ มีผลด้านกฎหมาย และ การฟ้องร้องได้
คำถามQ : หาก โรงพยาบาล จ่ายสินไหมออกไปก่อน ทำได้ไหม ?
คำตอบA : คำตอบ คือ ทำได้หากมีคนการันตี เช่น ตัวแทน หัวหน้าหน่วย
แต่!!!!! เมื่อตรวจสอบแล้วผิดเงื่อนไข บริษัทประกัน จะเรียกสินไหมคืนทั้งหมด พร้อมดอกเบี้ย 8%ต่อปี โดยจะเรียกคืนจาก ผู้เอาประกัน และ ผู้การันตี หากเรียกคืนไม่ได้ บริษัทประกันจะฟ้องร้องตามกฎหมาย หรือ หากเป็นฝ่ายขายบริษัทก็จะหักจากรายได้พร้อมดอกเบี้ย 8%/ปี
ประกันต้องทำก่อนป่วย ไม่ใช่ป่วยแล้วมาทำประกัน โดยอาศัยให้พ้นระยะเวลารอคอย ค่อยเข้ารักษาตัว เพราะบริษัทประกัน และ โรงพยาบาล สามารถตรวจสอบได้ภายหลัง และ สามารถเข้าถึงข้อมูลส่วนตัวตรงนี้ได้ เพราะในขั้นตอนของการสมัครทำประกัน บริษัทจะแนบในสัญญาว่า สามารถเข้าถึงข้อมูลส่วนตัวได้ ดังนั้น การ ทำประกันสุขภาพที่ดี ต้องทำก่อนป่วย เผื่อไว้ใช้ และ ไม่กระทบเงินเก็บ ในอนาคตนะคะ
