เคลมประกันสุขภาพไม่ได้ (แฟกซ์เคลม) สาเหตุมาจากอะไร ได้บ้าง?

หลายคนที่ทำ ประกันสุขภาพ กังวลมากที่สุดคือเรื่อง เคลมประกันสุขภาพไม่ได้ โดยต้องสำรองจ่ายไปก่อน ซึ่งก่อนอื่นต้องทำความเข้าใจก่อนว่า ขั้นตอนการเคลมประกัน มีกฎหมายคุ้มครอง แค่ในรูปแบบของ Direct claim (ยื่นเอกสารเคลมกับบริษัทประกัน) เท่านั้น ส่วนการไม่ต้องสำรองจ่าย หรือ แฟ็กซ์เคลมมเป็นเพียงบริการเสริม ไม่มีข้อบังคับหรือกฎหมายบังคับ

การไดเรคเคลม คือ การเคลมกับบริษัทประกันโดยตรง เช่น ประกันชีวิตที่เสียชีวิต ประกันชดเชยรายได้รายวัน หรือ ประกันโรคร้ายแรง เป็นต้น พวกนี้ผู้เอาประกันหรือทายาท จะต้องรวบรวมเอกสาร ตามกำหนดมายื่นเคลมให้ครบ

การเคลมประกัน หรือสินไหมทดแทน มีกี่ประเภท?

คนทำประกันสามารถเคลมได้ทั้ง 2แบบ คือ

Fax Claim

เป็นบริการที่ช่วยอำนวยความสะดวกให้เรายามเจ็บป่วย ไม่มีกฎหมายกำหนด บริษัทมีสิทธิที่จะปฎิเสธการจ่ายสินไหมแบบนี้ได้ เช่นอายุกรมธรรม์ไม่ถึง 2ปี หรือโรคที่มีระยะต้องสงสัย แต่ไม่ได้หมายความว่าเราจะเบิกไม่ได้ โดยทางโรงพยาบาลจะทำเอกสารให้ผู้เอาประกัน และเราต้องเอาไปเคลมในรูปแบบถัดไป

Direct Claim

กรณีที่แฟกซ์เคลมไม่ได้ เนื่องจากหลายปัจจัย เช่นรักษาที่คลีนิคด้วย OPD ทั่วไป หรือโรคที่นอนโรงพยาบาลเป็นโรคต้องสงสัย โรคมีระยะการก่อตัว บริษัทอาจจะให้เราสำรองจ่ายไปก่อน และนำเอกสารมาเคลมภายหลังผ่านแอป หรือติดต่อตัวแทนที่เราทำประกันด้วย

1. Fax Claim เคลมประกัน แบบไม่ต้องสำรองจ่าย

2. Direct claim เคลมประกัน แบบเอาเงินจากบริษัท

ไดเรคเคลม คือ จ่ายเงินค่ารักษาก่อน ไม่ได้หมายความว่า ประกันไม่จ่าย เป็นเพียงแค่ถูกปฎิเสธจากข้อแรกมา เพื่อตรวจสอบเพิ่มเติม โดยผู้เอาประกันจะต้องนำเอกสารทั้งหมด มายื่นเคลมกับบริษัทโดยตรง ซึ่งหลังตรวจสอบเอกสาร

บริษัทจะจ่ายเงินตามแบบประกันที่เลือกทำ และ จะใช้เวลาโอนเงินให้ผู้เอาประกัน ประมาณ 5-7วันทำการ (ซึ่งตามกฎหมายให้ไม่เกิน15วัน) การเคลมแบบนี้ใช้กับประกันแบบอื่นด้วย เช่น สินไหมประกันชีวิต หรือ มะเร็ง หรือ ประกันอุบัติเหตุชดเชยพิการ

ขั้นตอน หลังจากรับเอกสารแบบ direct claim

• หลังจากเราส่งเอกสารครบถ้วน บริษัทประกัน ต้องจ่ายสินไหมภายใน 15 วัน 
• หรือ บริษัทประกันมีสิทธิ์ตรวจสอบความถูกต้องได้ ภายใน 90 วัน หากเกิน 15 วัน หลังจากเอกสารครบถ้วน บริษัทประกันต้องจ่ายดอกเบี้ย 15% ต่อปี ของสินไหมคำนวณลดต้นลดดอก
• หรือ หากเกิน 90 วัน บริษัทประกันยังไม่จ่ายสินไหม คปภ. จะปรับบริษัทประกัน 200,000 ถึง 500,000 บาท และ ปรับต่อวันละ 20,000 บาท จนกว่าจะจ่าย

Fax claim ประกันสุขภาพไม่ได้ สาเหตุมาจากอะไร?

การที่ผู้เอาประกันต้องสำรองจ่ายไปก่อน ไม่ได้หมายความว่าจะเบิกไม่ได้ ด้วยอาจจะเกิดจากปัจจัยหลายอย่าง ที่ทำให้ฝ่ายพิจารณาสินไหม ไม่สามารถอนุมัติการรักษาครั้งนั้น หลักๆแน่นอนเลย คือ โรงพยาบาลที่รักษาไม่ได้อยู่ในเครือ หรือไม่ใช่คู่สัญญาของบริษัทประกันนั้นๆ ดูโรงพยาบาลในเครือ FWD ที่นี่

หากจ่ายไปก่อน ลูกค้าต้องนำเอกสารจากโรงพยาบาลมาเคลม แบบไดเรคเคลม หลังจากนั้นบริษัทจะตรวจสอบเพิ่ม โดยดูจากโรคที่รักษาเป็นหลัก หรืออาจจะขอสืบประวัติจากโรงพยาบาลอื่นๆร่วมด้วย ซึ่งเป็นเรื่องปกติที่ทุกบริษัททำกัน โดยขั้นตอนนี้จะช้าหรือเร็ว ขึ้นอยู่กับโรงพยาบาลนั้นๆว่า ส่งเอกสารให้บริษัทนานไหม

หลังจากเอกสารทุกโรงพยาบาล ได้ถูกส่งเข้าระบบเรียบร้อย หากทุกอย่างเข้าเงื่อนไข ลูกค้าไม่ได้ปกปิดโรคที่เป็นมาก่อน และ ไม่ได้เคลมหลายที่รวมกันเกินบิลค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริง ก็จะสามารถเบิกเงินค่ารักษาครั้งนั้นได้ ตามระยะเวลาที่กำหนด

สาเหตุที่ ประกันสุขภาพไม่จ่าย ถูกปฎิเสธแน่นอน มีดังนี้  ข้อแรก เป็นพื้นฐานเงื่อนไข ของประกันสุขภาพ ของทุกบริษัทอยู่แล้ว หากมีโรคที่เป็นมาก่อนทำประกันก็จะเบิกไม่ได้ ซึ่งจะสลักหลังอยู่ในกรมธรรม์ตั้งแต่แรก ดังนั้น ประกันต้องทำก่อนป่วย เพื่อปกป้องตนเอง เพราะบางโรคมีเงินเก็บมากแค่ไหนก็ไม่พอ

 ข้อที่สอง ยังไม่พ้นระยะเวลาระคอย หมายถึงระยะเวลาหลังทำประกันที่ต้องจ่ายเงินค่ารักษาเอง เช่น โรคทั่วไป มีระยะเวลารอคอย 30วัน หากผู้ทำประกันหากหมอในช่วงนั้น ต้องจ่ายเงินเองทั้งจำนวน หากเกิน 30วันแล้ว จะเข้าเงื่อนไขเบิกได้

 ข้อที่สาม ในสัญญาไม่มี ซึ่งหมายถึง ตารางค่ารักษาทั้ง 13หมวดหมู่ และ ข้อยกเว้นที่ประกันไม่จ่าย (21ข้อ) เช่น เกี่ยวกับการทำฟัน, ซึมเศร้า, ทำเลสิก หรือ การทะเลาะวิวาท 

เช่น ในรายการค่ารักษา เหมาจ่าย 5ล้าน แต่ในรายการไม่มีค่าฟอกไต หากผู้เอาประกันป่วยเป็นโรคไต ต้องมีการฟอกไต งบ5ล้านนี้ ก็จะเบิกไม่ได้สักบาท แต่กับโรคอื่นๆ ที่มีในตารางเบิกได้

สรุป สาเหตุที่ทำให้ fax claim และ เคลมประกันสุขภาพไม่ได้

หลักๆเลยคือ ตัวแทนต้องบอกเงื่อนไขทั้งหมด สาเหตุที่จะทำให้เคลมไม่ได้ รวมถึงเงื่อนไขของค่ารักษาในรายการทั้งหมด ที่บริษัทกำหนดให้มีอะไรบ้าง ผู้เอาประกันเองก็จำเป็นมาก ที่ต้องอ่านรายละเอียดของค่ารักษาแต่ละหมวดหมู่ หากส่วนไหนที่ไม่เข้าใจให้รีบสอบถามทางตัวแทนก่อน

ที่สำคัญ ลูกค้าเองไม่ควรปกปิดโรคที่เป็นมาก่อน เพราะบางโรคต้องมีระยะในการเกิดการป่วย หรือ บางโรคเป็นโรคที่ไม่ร้ายแรงแต่รอผ่าตัดได้เมื่อพร้อม บางคนจึงมาหาทำประกันเพื่อรอรักษาผ่าตัดหลังทำประกันได้ ซึ่งการคิดแบบนี้ผิดอย่างมาก เพราะบริษัทสามารถตรวจสอบ ก่อนอนุมัติได้ และ ปฎิเสธการจ่ายได้ทันที

ส่วนสาเหตุที่ทำให้แฟกซ์เคลมไม่ได้ ต้องจ่ายเงินค่ารักษาเองก่อน ก็มีหลายปัจจัยประกอบกัน หลักๆที่สำคัญ ก็คงไม่พ้นโรคที่เป็นหากเกิดจากโรคต้องสงสัย ต้องนำเอกสารมาเคลมภายหลัง และรอตรวจสอบ รอจ่ายสินไหมตามระยะเวลากฎหมายกำหนด