เคลมประกันสุขภาพไม่ได้ (แฟกซ์เคลม) สาเหตุมาจากอะไร ได้บ้าง?

961 Views  | 

เคลมประกันสุขภาพไม่ได้

หลายคนที่ทำ ประกันสุขภาพ ไม่ได้ห่วงว่าตอนทำจะยากหรือไม่ ห่วงแค่ตอน เคลมประกันสุขภาพไม่ได้ เคลมยากรอนาน ซึ่งก่อนอื่นต้องทำความเข้าใจก่อนว่าขั้นตอนการ เคลมประกัน มีกฎหมายคุ้มครอง แค่ในรูปแบบของ Direct claim เท่านั้น ส่วนการไม่ต้องสำรองจ่าย หรือ แฟ็กซ์เคลมมเป็นเพียงบริการเสริม ไม่มีข้อบังคับหรือกฎหมายบังคับ

การไดเรคเคลม คือ การเคลมกับบริษัทประกันโดยตรง เช่น ประกันชีวิตที่เสียชีวิต ประกันชดเชยรายได้รายวัน หรือ ประกันโรคร้ายแรง เป็นต้น พวกนี้ผู้เอาประกันหรือทายาท จะต้องรวบรวมเอกสาร ตามกำหนดมายื่นเคลมให้ครบ

ขั้นตอน หลังจากรับเอกสารแบบ direct claim( กฎหมายบังคับ )

  1. หลังจากบริษัทประกัน ได้รับเอกสารครบถ้วน บริษัทประกัน ต้องจ่ายสินไหมภายใน 15 วัน 
  2. บริษัทประกันมีสิทธิ์ตรวจสอบความถูกต้องภายใน 90 วัน หลังจากเอกสารครบถ้วน
    บริษัทประกันต้องจ่ายดอกเบี้ย 15% ต่อปี ของสินไหมคำนวณลดต้นลดดอก หากเกิน 15 วัน หลังจากเอกสารครบถ้วน
  3. หากเกิน 90 วัน บริษัทประกันยังไม่จ่ายสินไหม คปภ. จะปรับบริษัทประกัน 200,000 ถึง 500,000 บาท และ ปรับต่อวันละ 20,000 บาท จนกว่าจะจ่าย

การเคลมประกัน 2แบบ ต่างกันยังไง?

ทั้ง 2แบบ คือ แบบสำรองจ่ายไปก่อน (Direct claim) และ แฟกซ์เคลม ไม่ต้องสำรองจ่าย(Fax claim)

1. Fax Claim

คือ ไม่สำรองต้องจ่าย หรือ ไม่ต้องจ่ายค่ารักษา (ยกเว้นแค่มีส่วนเกินเช่นส่วนเกินค่าห้อง) เพียงแค่ยื่นบัตรประกันสุขภาพ หรือ บัตรประจำตัวประชาชน ให้กับเจ้าหน้าที่ จะดำเนินเรื่องเอกสารให้ครบถ้วน
เมื่ออกจากโรงพยาบาล ลูกค้าไม่ต้องตกใจหากต้องไปที่ฝ่ายการเงิน เพียงแค่ลูกค้าเซ็นต์ชื่อของผู้เอาประกัน หรือ จ่ายส่วนเกิน เช่นค่าห้องที่ผู้เอาประกันต้องจ่ายเอง และ รับยากลับบ้าน(ถ้ามี)

2. Direct claim

ไดเรคเคลม คือ จ่ายเงินค่ารักษาก่อน ไม่ได้หมายความว่าจ่ายเองหรือ ประกันไม่จ่าย เป็นเพียงแค่ถูกปฎิเสธจากข้อแรกมา เพื่อตรวจสอบเพิ่มเติม โดยผู้เอาประกันจะต้องนำเอกสารทั้งหมด มายื่นเคลมกับบริษัทโดยตรง
ซึ่งหลังตรวจสอบเอกสาร บริษัทจะจ่ายเงินตามแบบประกันที่เลือกทำ และ จะใช้เวลาโอนเงินให้ผู้เอาประกัน ประมาณ 5-7วันทำการ (ซึ่งตามกฎหมายให้ไม่เกิน15วัน)
การเคลมแบบนี้ใช้กับประกันแบบอื่นด้วย เช่น สินไหมประกันชีวิต หรือ มะเร็ง หรือ ประกันอุบัติเหตุชดเชยพิการ

Fax claim เคลมประกันสุขภาพไม่ได้ สาเหตุมาจากอะไร ได้บ้าง?

การที่ผู้เอาประกันต้องสำรองจ่ายไปก่อน ไม่ได้หมายความว่าจะเบิกไม่ได้ ด้วยอาจจะเกิดจากปัจจัยหลายอย่าง ที่ทำให้ฝ่ายพิจารณาสินไหม ไม่สามารถอนุมัติการรักษาครั้งนั้น
หลักๆแน่นอนเลย คือ โรงพยาบาลที่รักษาไม่ได้อยู่ในเครือ หรือ ไม่ใช่คู่สัญญา ของบริษัทประกันนั้นๆ เช่น โรงพยาบาลในเครือfwd รวมคลีนิค 400กว่าแห่ง หากรักษาตามลิสรายชื่อโรงพยาบาล ก็จะมีบริการไม่ต้องสำรองจ่าย
หากจ่ายไปก่อน ลูกค้าต้องนำเอกสารจากโรงพยาบาลมาเคลม แบบไดเรคเคลม หลังจากนั้นบริษัทจะตรวจสอบเพิ่ม โดยดูจากโรคที่รักษาเป็นหลัก แต่หากทุกอย่างเข้าเงื่อนไข ลูกค้าไม่ได้ปกปิดโรคที่เป็นมาก่อน และ ไม่ได้เคลมหลายที่รวกันเกินบิลค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริง ก็จะสามารถเบิกเงินค่ารักษาครั้งนั้นได้

สาเหตุที่ ประกันสุขภาพไม่จ่าย ถูกปฎิเสธการจ่ายแน่นอน มีดังนี้  ข้อแรก เป็นพื้นฐานเงื่อนไข ของประกันสุขภาพ ของทุกบริษัทอยู่แล้ว หากมีโรคที่เป็นมาก่อนทำประกันก็จะเบิกไม่ได้ ซึ่งจะอยู่ในสัญญาตั้งแต่แรก ดังนั้นประกันต้องทำก่อนป่วย เพื่อปกป้องตนเอง เพราะบางโรคมีเงินเก็บมากแค่ไหนก็ไม่พอ

 ข้อที่สอง ยังไม่พ้นระยะเวลาระคอย หมายถึงระยะเวลาหลังทำประกันที่ต้องจ่ายเงินค่ารักษาเอง เช่น โรคทั่วไป มีระยะเวลารอคอย 30วัน หากผู้ทำประกันหากหมอในช่วงนั้น ต้องจ่ายเงินเองทั้งจำนวน หากเกิน 30วันแล้ว จะเข้าเงื่อนไขเบิกได้

 ข้อที่สาม ในสัญญาไม่มี ซึ่งหมายถึงในตารางค่ารักษา พยายามไม่ดูแค่เบี้ยและค่าห้องเท่านั้น หากไม่มีค่าอื่นๆ แต่ต้องจ่ายเบี้ยทิ้งไปทุกปี จะเป็นเรื่องน่าเสียดายมาก

เช่น ในรายการค่ารักษา เหมาจ่าย 5ล้าน แต่ในรายการไม่มีค่าฟอกไต หากผู้เอาประกันป่วยเป็นโรคไต ต้องมีการฟอกไต งบ5ล้านนี้ ก็จะเบิกไม่ได้สักบาท แต่กับโรคอื่นๆ ที่มีในตารางเบิกได้

สรุป สาเหตุที่ทำให้ fax claim และ เคลมประกันสุขภาพไม่ได้

หลักๆเลยคือ ตัวแทนต้องบอกเงื่อนไขทั้งหมด สาเหตุที่จะทำให้เคลมไม่ได้ รวมถึงเงื่อนไขของค่ารักษาในรายการทั้งหมด ที่บริษัทกำหนดให้ มีอะไรบ้าง

ผู้เอาประกันเองก็จำเป็นมาก ที่ต้องอ่านรายละเอียดของค่ารักษาแต่ละหมวดหมู่ หากส่วนไหนที่ไม่เข้าใจให้รีบสอบถามทางตัวแทนก่อน

ที่สำคัญ ลูกค้าเองไม่ควรปกปิดโรคที่เป็นมาก่อน เพราะบางโรคต้องมีระยะในการเกิดการป่วย หรือ บางโรคเป็นโรคที่ไม่ร้ายแรงแต่รอผ่าตัดได้เมื่อพร้อม บางคนจึงมาหาทำประกันเพื่อรอรักษาผ่าตัดหลังทำประกันได้ ซึ่งการคิดแบบนี้ผิดอย่างมาก

เพราะบริษัทสามารถตรวจสอบ ก่อนอนุมัติได้ และ ปฎิเสธการจ่ายได้ง่ายๆ หากเป็นเรื่องของการปกปิดโรคที่เป็นมาก่อน

ส่วนสาเหตุที่ทำให้แฟกซ์เคลมไม่ได้ ต้องจ่ายเงินค่ารักษาเองก่อน ก็มีหลายปัจจัยประกอบกัน หลักๆที่สำคัญก็คงไม่พ้นโรคที่เป็นหากเกิดจากโรคต้องสงสัย ต้องนำเอกสารมาเคลมภายหลัง และ รอตรวจสอบ รอจ่ายสินไหมตามระยะเวลากฎหมายกำหนด 

Powered by MakeWebEasy.com
This website uses cookies for best user experience, to find out more you can go to our Privacy Policy  and  Cookies Policy